Dans un contexte de vieillissement de la population, les Equipes Mobiles de Gériatrie sont un maillon stratégique du système de santé en évaluant, conseillant et accompagnant les patients âgés afin d’éviter les ruptures de parcours. Avec le Dr Alice Michel, médecin généraliste avec une spécialisation en gériatrie, et Corinne Gérard, infirmière spécialisée en gériatrie, focus sur un dispositif essentiel.
Pouvez-vous vous présenter chacune votre tour ?
Corinne Gérard, infirmière spécialisée en gériatrie, ayant un parcours professionnel essentiellement ciblé vers les personnes âgées. En effet, j’ai exercé au Centre Gérontologique Départemental dans toutes les spécialités, soins, coordination, missions d’encadrement ainsi qu’une petite parenthèse en exercice libéral.
Alice Michel, je suis médecin généraliste avec une spécialisation en gériatrie, j’ai exercé principalement en EHPAD, avec des missions de médecin coordonnateur, mais également de praticienne avec suivi médical des résidents. J’ai intégré l’Equipe Mobile de Gériatrie du Groupement de Coopération Sanitaire en septembre 2019.
Pouvez-vous nous présenter ce qu’est une équipe mobile de gériatrie ?
L’équipe mobile de gériatrie a pour objectif d’évaluer la présence de critères de fragilité chez le patient âgé de plus de 60 ans dans son lieu de vie, et favoriser le maintien au domicile en limitant les risques de ruptures de parcours et de dépendance. L’équipe se déplace au domicile pour réaliser une évaluation gériatrique standardisée. Un compte-rendu d’évaluation et un plan personnalisé de soins sont rédigés et adressés au médecin traitant. Un soutien peut être proposé dans la mise en place des préconisations par une coordinatrice du DAC.
Quand et pourquoi ce type d’équipe a-t-il été mis en place ?
Les équipes d’EMG existaient déjà depuis 2008 sous la forme des réseaux gérontologiques du GCS (Groupement de Coopération Sanitaire). Depuis le 1er janvier 2023, elles sont intégrées au DAC 13 sud.
Auprès de qui les EMG peuvent-elles intervenir ?
Les EMG interviennent à domicile, en résidence autonomie, en foyers d’hébergement dans tous les arrondissements de Marseille, Plan-de-Cuques et Allauch.
Le public concerne les personnes âgées de + 65 ans, polypathologique en perte d’autonomie et qui présente au moins une des fragilités médicales suivantes :
Hospitalisation à répétition
Rupture du suivi médical, de soins
Troubles de la mémoire, désorientation
Chutes à répétition et troubles de la marche
Handicap visuel ou auditif
Risque de dénutrition
Isolement
Quelles sont les différentes professions qui composent une EMG ?
L’EMG est composée d’un Médecin gériatre, d’une Infirmière coordinatrice de parcours complexe et d’un Psychologue.
À quelle fréquence intervenez vous auprès des patients ?
Il y’a un passage unique pour le médecin et l’infirmière permettant ainsi l’évaluation initiale du patient. Ensuite, la psychologue peut suivre la personne sur quelques séances à domicile ou par téléphone.
Comment solliciter le DAC 13 Sud ?
Les demandes sont formulées par téléphone ou mail via le numéro (04 65 40 50 00) ou courriel (contact@dac13sud.fr) unique du DAC 13 sud. Elles émanent des professionnels, des médecins traitants, hospitaliers, ou des professionnels du secteur social, mais peuvent également venir du patient lui-même ou de son entourage.
Les demandes sont ensuite traitées par une coordinatrice soutenue référente du dossier, en charge d’étayer la situation. Elles sont présentées aux équipes d’EMG lors d’un staff hebdomadaire pluridisciplinaire.
Avez-vous un exemple concret d’une situation où l’intervention a permis d’éviter une hospitalisation ou d’améliorer significativement la qualité de vie d’un patient ?
Alors, on a l’exemple de Mme D., âgée de 88 ans, orientée vers l’EMG du DAC 13 Sud par son aidante, qui était sa nièce, également médecin, pour troubles cognitifs. Elle rencontrait des difficultés dans le cadre du maintien à domicile devant l’absence de professionnels et la rupture de suivi médical. Elle ne bénéficiait pas de suivi par un spécialiste. C’est également une patiente qui refusait toute aide extérieure, incurique, dénutrie et qui a arrêté son traitement anti-hypertenseur. Parmi ses voisins, certains se plaignaient également de troubles du comportement.
Sa nièce a réalisé une demande d’Allocation Personalisée Autonomie, classé en GIR 5.
L’intervention de l’EMG a ainsi permis de mettre en place un médecin traitant qui accepte de se déplacer à domicile car il n’y en avait aucun pouvant le faire ; Une HDJ gériatrique a été réalisée pour permettre une prise en charge dénutrition et une réévaluation des troubles cognitifs. Des compléments nutritionnels oraux à domicile ont été mis en place en accord avec le nouveau médecin traitant.
Ensuite, une nouvelle aggravation GIR APA a été signalée par le médecin gériatre de l’EMG ce qui a permis la mise en place d’une aide-ménagère, notamment pour les courses et la surveillance de la prise des repas.
Également, une infirmière diplômée d’état a été mis en place au domicile.
L’intervention d’un ergothérapeute, qui fait partie d’une équipe spécialisée Alzheimer, à domicile une fois par semaine a également été programmée à la suite de l’Hôpital de jour car une maladie d’Alzheimer au stade modéré a été diagnostiquée chez la patiente.
Suite à la mise en place de toutes ces choses, la situation de la patiente, notamment au domicile s’est améliorée selon son aidante. La patiente accepte désormais l’aide à la toilette, s’alimente correctement, a repris du poids. Son domicile est propre, il n’y a pas de nouvelles plaintes du voisinage, et ses traitements sont pris correctement avec l’IDE.
Un suivi gériatrique pour troubles cognitifs et dénutrition est actuellement assuré tous les 3 mois sur Ste Marguerite en accord avec le médecin traitant.
C’est une situation qui a bien évoluée et qui montre ce que permet l’intervention d’une EMG pour l’état de santé et la qualité de vie des patients.
Comment travaillez-vous en lien avec les autres professionnels de santé (urgentistes, médecins traitants, soignants d’EHPAD, etc.) ?
La plus-value de l’EMG, c’est une connaissance fine des partenaires de la filière gériatrique. Cela permet des prises en charge adaptées et efficientes. La communication est facilitée par des échanges réguliers ainsi que des rencontres partenariales.
Quels sont les principaux défis rencontrés par les EMG aujourd’hui ?
Parmi les principaux, on a l’ouverture des EMG du DAC13 Sud sur de nouveaux parcours : les parcours santé mentale et onco-gériatrie. Les défis sont d’améliorer encore et toujours la coordination des soins, parvenir au maintien des EMG malgré les ressources humaines limitées dans le soin, notamment médicales. On a aussi l’amélioration de la connaissance du rôle des EMG afin d’augmenter les sollicitations vers cette ressource. L’objectif c’est d’améliorer le Dossier Médical Partagé, afin de favoriser la continuité des soins et de faire remonter les ruptures de parcours observées sur le terrain aux autorités compétentes.
Qu’est-ce qui vous motive le plus dans ce travail au sein d’une EMG ?
Il y a une approche globale du patient âgé, dans son cadre de vie, avec une vision transversale, aussi une richesse liée à un travail en équipe pluridisciplinaire avec comme on l’a dit plus tôt, un gériatre, un ou une IDE, un psychologue, mais aussi des intervenants du DAC. Il y a aussi la diversité des interventions, avec une adaptation nécessaire à chaque visite, ce qui rend le travail stimulant sur les plans humain et intellectuel. Enfin, le soutien aux soignants de ville et le service rendu au patient avec le rôle clé dans la bonne orientation du patient au sein de la filière gériatrique.
Que diriez-vous à un professionnel de santé qui hésite à faire appel à une EMG ?
Qu’il est essentiel de ne pas rester seul sur le terrain avec un patient âgé dans une situation complexe. L’EMG c’est une ressource précieuse pour synthétiser la situation et apporter un appui sur la prise en soin, soulager le professionnel d’une prise en charge chronophage. Le professionnel, avec accord du patient, peut tout à fait participer à notre évaluation, afin d’améliorer la connaissance de notre dispositif. En résumé, de ne pas hésiter à faire appel à nos services !
Merci au Dr Alice Michel et à Corinne Gérard pour leur disponibilité et le temps accordé à cet entretien.
Si vous êtes face à une situation complexe impliquant une personne âgée de + de 65 ans, n’hésitez pas à contacter le DAC 13 Sud et ses 2 Equipes Mobiles de Gériatrie :
Tel : 04 65 40 50 00
Mail : contact@dac13sud.fr
Ensemble, prenons soin de nos séniors !