Le pôle Lien Ville-Hôpital : placer le patient au cœur du parcours de soins
Etabli en janvier 2023 lors de la création du DAC, le pôle Lien Ville-Hôpital (LVH) a pris le relais du réseau ILHUP (Intervenants Libéraux et Hospitaliers Unis pour les Patients). Son ambition reste inchangée : placer le patient au cœur du parcours de soins. Ce dispositif a pour mission principale de sécuriser le retour à domicile des patients après une hospitalisation, dans le cadre d’une intervention chirurgicale programmée. L’équipe du LVH intervient en appui pour élaborer une coordination renforcée entre les professionnels de santé hospitaliers et libéraux. Composée d’assistantes de coordination, d’Infirmier(e)s Diplômé(e)s d’État Coordinateurs (IDEC) et d’Infirmiers Diplômés d’Etat Libéraux (IDEL), l’équipe du LVH veille à ce qu’un IDEL (Infirmier Diplômé d’État Libéral) soit présent auprès de chaque patient pour dispenser les soins dès la sortie hospitalière. Elle communique également les protocoles de soins spécifiques aux équipes d’IDEL. Par ailleurs, elle assure, en collaboration avec les IDEL, un suivi régulier dès le retour à domicile du patient et signale toute anomalie critique aux services concernés.
Au-delà du rôle de coordination, le LVH joue également un rôle d’accompagnement et d’information auprès des IDEL. Il s’agit de répondre aux doutes et interrogations des professionnels de ville, de les conseiller. Notamment leur indiquer les bonnes pratiques, sur les soins de stomie par exemple. Enfin, l’équipe du LVH représente un support pour les démarches administratives tel que les demandes d’ordonnances, qui sont relayées aux secrétariats concernés.
Travaillant étroitement avec l’Institut Paoli-Calmettes, ce sont 2 974 patients qui ont bénéficié de l’accompagnement de notre cellule dans le cadre de leur sortie d’hospitalisation protocolisée durant l’année 2024. Un chiffre qui témoigne de l’impact et de l’importance du travail de coordination mené chaque jour par notre équipe.
L’enjeu du pôle est d’offrir aux patients la prise en charge la plus sécurisée possible en ville. Particulièrement en travaillant en étroite collaboration avec les partenaires qui peuvent être rencontrés : HAD (Hospitalisation à domicile), prestataires, SSIAD (Service de Soins Infirmiers A Domicile) …
Le parcours type de Me A., patiente prise en charge par le LVH
Mme A. sera opérée le 1er janvier d’une colostomie.
Le service hospitalier nous communique, via la messagerie sécurisée MS Santé, les coordonnées de la patiente afin que nous puissions prendre contact avec elle.
Les assistantes de coordinations sont chargées d’entreprendre ce premier contact pour identifier l’infirmier libéral de Mme A et ainsi l’informer de notre rôle dans son parcours de soin.
Si toutefois la patiente ne dispose pas d’infirmier libéral, notre mission est d’effectuer une recherche afin de pouvoir sécuriser le retour à domicile de la patiente.
Une fois le premier contact effectué, les IDEC se chargent à leur tour d’appeler l’infirmier libéral de Me A. Cet appel est toujours effectué en amont de la prise en charge hospitalière afin de s’assurer que la réalisation des soins post opératoires sera possible.
Le protocole détaillé est expliqué à l’IDEL puis un support est envoyé par le biais d’un mail.
Le service nous informe lorsque la patiente est sortie d’hospitalisation. Cela permet aux IDEC de pouvoir mettre en place le suivi avec l’infirmier libéral de la patiente. Lors de cet appel nous évaluons différents éléments. Notamment l’hémodynamie, l’état des différentes plaies, les saignements, la peau péristomiale, l’alimentation adaptée, l’hydratation... Ce suivi permet d’évaluer les éventuelles complications et d’avertir immédiatement le service hospitalier. Le but étant d’éviter tout retour en hospitalisation d’urgence, pouvant engendrer une situation très anxiogène pour la patiente.
Ce suivi permet également de conseiller l’infirmière libérale si besoin. Par exemple, si la patiente constate que lorsqu’elle reprend ses activités quotidienne la poche se décroche, nous pouvons proposer à l’IDEL d’essayer de mettre en place une ceinture. Mais nous pouvons également rappeler les règles hygiéno-diététiques dans le cadre de cette intervention pour améliorer le transit.
Trois suivis seront effectués dans le cadre de cette chirurgie. Cependant, si la nécessité de poursuivre le suivi est présent pour l’IDEL, alors des rappels seront prévus en fonction des difficultés rencontrées.
L’exemple de Me A. illustre parfaitement l’ambition du pôle Lien Ville-Hôpital : fluidifier les parcours de soins, sécuriser le retour à domicile et accompagner les professionnels de santé dans une logique de coordination renforcée.
C’est un travail de proximité qui se construit chaque jour avec les IDEL, les établissements hospitaliers, et l’ensemble des partenaires du territoire. L’équipe du LVH agit pour éviter les ruptures de parcours, limiter les réhospitalisations évitables, et garantir une continuité des soins dans des conditions optimales.
Parce que chaque retour à domicile est unique, notre engagement reste le même : assurer à chaque patient une prise en charge sécurisée, coordonnée et humaine.
Pour prendre contact avec notre cellule LVH,
Tel : 04 65 40 50 00
Mail : assistantecoordination@dac13sud.fr
